城镇职工医疗保险政策解答

1、职工医保在定点医院住院医疗费用起付标准和日床位费报销标准是多少?

答:职工医保在定点医院住院医疗费用起付标准和日床位费报销标准具体见下表:

医院级别

第一次

第二次及以上

床位费标准

三级

600

500

17

二级

540

440

14

一级

400

300

12

2、职工医保在本市住院纳入基本医疗保险统筹基金支付范围内的费用按医院级别和费用段的不同,统筹支付比例和个人负担比例是多少?

答:城镇职工基本医疗保险结算年度为每年的11日至1231日。在一个医疗保险结算年度内,参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用,扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗个人自付费用,余下在起付标准以上的医疗费用,由基金按比例和限额支付,具体见下表:

医院

级别

各费用段中统筹支付和个人负担比例(%)

010000元(含10000元)

10000元以上-60000

(含60000元)

60000150000

(含150000元)

在职

退休

在职

退休

在职

退休

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

统筹支付

个人负担

三级

85

15

88

12

90

10

92

8

90

10

90

10

二级

88

12

90

10

94

6

95

5

90

10

90

10

一级

93

7

95

5

98

2

98.5

1.5

90

10

90

10

3长期异地居住、异地安置参保人员就医手续办理及费用如何报销?

答:(1)本人或代理人到医保中心领填《医疗保险异地居住(异地安置)人员选择异地医院申请备案表》,按表格内容要求填写。

2)本人或代理人将申请表报送医保中心进行审批。长期异地居住人员需提供居住地派出所出具的居住一年以上的暂住证原件及复印件,异地安置需提供异地户口簿及异地身份证的原件和复印件。

3)患者住院后7日内,由本人或代理人以来人或电话方式向医保中心备案,告知患者姓名、社会保障卡号、入院时间、入院疾病、所住医院、科室、床位号等。

4)住院医疗终结后,由本人或其代理人持患者社会保障卡、身份证原件及复印件、门诊病历、出院小结(又称出院记录)(或住院病案复印件)、医疗费用发票、医疗费用明细清单(需加盖医院有效印章)等材料,到医保中心审核报销。

5)医保中心工作人员在审批中提出疑问的,报销申请人须按要求提供有关补充材料。若申请人提供材料不全、病历记载不全或医疗费票据不规范的不予受理。跨年度三个月未报销的医疗费用不予报销。

6)参保人员未按医保有关规定就医的,将相应再增加医疗费用个人承担比例。

4、参保人员旅游、探亲或因公出差期间,在异地急诊住院及其他特殊情况发生的医疗费用如何报销?

1)参保人员住院后须在7日内,由本人或代理人以来人或电话方式向医保中心备案,告知患者姓名、社会保障卡号、入院时间、入院疾病、所住医院、科室、床位号等。

2)医疗终结后,由本人或代理人持患者社会保障卡复印件、就诊医院的门诊病历、出院小结(又称出院记录)、医疗费用发票、医疗费用明细汇总清单(需加盖医院有效印章)等材料,到医保中心审核报销费用。

急诊急救住院的须提供急诊证明和急诊病历;探亲期间住院的须提供亲戚所在单位或居委会(社区)出具的探亲证明,或提供探亲地派出所出具的暂住证明;因公出差期间急诊急救住院的须提供单位出差证明以及差旅费报销单据复印件。

3)医保中心工作人员在审批中提出疑问的,报销申请人须按要求提供有关补充材料。若申请人提供材料不全、病历记载不全或医疗费票据不规范的不予受理。跨年度三个月未报销的医疗费用不予报销。

4)参保人员未按医保有关规定就医的,将相应增加医疗费用个人承担比例。

5、蚌埠市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种及补助标准是什么?

答:蚌埠市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种及补助标准见下表:

慢性病病种名称

起付标准

补助比例

职工医保病种补助限额

1、高血压Ⅱ期、Ⅲ期;2、肺源性心脏病(出现右心衰者);3、风湿性心脏病(心功能三级);4、类风湿性关节炎(活动期);5、甲状腺机能亢进症;6、股骨头坏死;7、慢性纤维空洞性肺结核;8、精神分裂、9、重症抑郁症、10、躁狂症;11、子宫内膜异位症;12、冠心病;

600

65%

2000

13、干燥综合征; 14、原发性血小板增多症;15、运动神经元病;16、硬皮病; 17、皮肌炎;18、支气管哮喘;19、克罗恩病;20、视神经萎缩;21、肾病综合症、22、真红细胞增多症;23、重症肌无力

600

65%

3000

24、脑出血、脑梗塞恢复期;25、慢性肾炎;

600

65%

3000

26、糖尿病;27.慢性血小板减少性紫癜:28、慢性活动性肝炎、29、活动性肝硬化30、帕金森氏综合症;31、血友病;32、骨髓异常增生综合症;

600

65%

4000

33、人工器官移植术后需在门诊继续治疗

600

65%

5000

34、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)

35、再生障碍性贫血。

600

65%

10000

同时患有上述两种及两种以上慢性病

600

65%

在单病种最高限额基础上每增加一种疾病增加1000

6、如何办理城填职工(居民)基本医疗保险异地就医等特殊情况费用结算的取款手续?

答:经办人员到取款日时,需携带受理回执单及经办人身份证原件(受理单第一栏所写的取款人)到费用结算科办理取款手续。受理单第一栏所写的取款人不能来办理取款的,可由代理人办理,需携带受理回执单、代理人、经办人身份证原件方可取款。每月26日至次月4日、双休日、节假日不办理取款手续。

7、如何办理帐户一次性返还?

办理人凭社会保障征缴中心出具的个人退保通知书及经办人身份证原件于每月5-25日(双休日、节徦日除外)办理提取。暂停参保人员不能办理账户一次性返还。

8、如何办理异地人员帐户返还?

1)本人:办理异地安置(长期居外)满一年,提供本人身份证或者社会保障卡原件,于每月5-25日(双休日、节徦日除外)办理,每满一年提取一次。

2)单位:办理异地安置(长期居外)满一年,提供单位先容信及经办人身份证原件、复印件于每月5-25日(双休日、节徦日除外)办理,每满一年提取一次。

3)其他:办理异地安置(长期居外)满一年,提供本人及经办人身份证复印件,经办人身份证原件(非直系亲需提供委托书),于每月5-25日(双休日、节假日除外)办理,每满一年提取一次。

9、定点医院药店如何办理月结算?

承办基本医疗保险住院业务的定点医院于每月10日前,其它定点医疗机构于每月5日前携《城镇职工(居民)月结算预付申请表》办理预付申请,每月20-25日(双休日、节假日除外)之间携带收据(发票)办理转帐手续。

10、离休干部特殊情况医疗费用如何报销?

答:(1)急诊急救费用(需附急诊证明或急诊病历复印件)。

2)系统故障费用(需附医院医保办未予刷卡记账证明)。

3)医院无药外购费用(需附医院医保办及离休科签署外购意见处方)。

4)转外就医费用(需附转院审批表)。

5)异地探亲就医费用(需附中心备案回执)。

离休干部因以上特殊情况发生的医疗费用由单位经办人在每月5-25日将发票、处方或住院费用明细清单、出院小结、病历、证明等相关资料报送医保中心审核报销,经审核后将符合报销范围内的费用由单位经办人于次月5-25日领取。

注意:年度内发生的医疗费最迟在次年115日前报送,逾期不再受理。

11、异地居住的离休干部医疗费用如何报销?

答:(1)离休干部只能在异地选择的医院就诊,住院7日内必须由单位或由本人(亲属)电告医保中心备案,因急诊在非选定医院住院的,报销时必须提供急诊证明。

2)由单位经办人负责填写报销申请表,于每月5-25日将医疗费用发票、处方或住院费用明细清单、出院小结、病历、门诊检查化验报告单等相关资 料报送医保中心审核,并于次月5-25日凭回执单、身份证到医保中心领取。

3)异地居住离休干部因病情需要转院治疗的,必须由单位或由本人(亲属)电告医保中心备案。

4)年度内发生的医疗费用最迟在次年115日前报送,逾期不再受理。

12、离休干部转外就医(含市内转院)怎么办理?

答:因病情需转诊转院的请携带相关病历资料,先到市医保中心离休科申领转诊转院审批表(一式二份);经主治医生写明转诊转院理由、科主任和医院医保办签署意见,加盖公章、离休干部所在单位盖章后,由离休科审核备案。转院发生的费用由个人先行垫付,出院后交单位,按特殊情况报销程序办理。

13、离休干部住院期间使用白蛋白怎么办理审批?

答:(1)处方必须有所选医院医保办的“病情需要同意使用”的签字意见并签章。

2)持该处方及生化报告单原件或复印件到市医保中心离休科审批备案。

3)如所住医院白蛋白缺货,可凭处方到我市医保定点医院或定点药店购买,费用由所住医院冲住院费用账。

14、离休干部因医院无药等特殊情况需外购药品如何办理?

答:(1)外购药品必须是目录内用药。

2)定点医院的医保办在外购处方上签署“本院无药同意外购”并签章。

3)持医保办签章的处方到市医保中心离休科审核备案后方可外购。;

4)外购药品必须到医保定点医院或定点药店购买,非定点医院药店的发票不予报销。

5)门诊外购药品费用交所在单位,由单位经办人到医保中心报销,住院外购药品费用回所住医院冲住院费用账。

15、离休干部使用特殊医用材料的最高支付限价是如何规定的?

答:(1)使用国产特殊医用材料,按实价支付。

2)使用进口特殊医用材料,按国产最高价支付。

3)医院在使用特殊医用材料时,要告知患者或家属特殊医用材料产地、价格,提醒超出部分个人自付,并办理签字手续。

离休干部特殊医用材料统筹最高支付限价见下表:

16、离休奖励政策如何规定?

答:(1)节约奖励资金额度标准,由现行的每人每年3000元调高至5000元。

2)以离休干部年度内发生的符合统筹规定的门诊和住院医疗费总额为基数,实行分段按比例冲抵奖励资金。医疗费累计金额在1万元以内(含1万元)的,按25%冲抵奖励资金;在1万元以上2万元以内(含2万元)的,按15%冲抵奖励资金;在2万元以上的,按10%冲抵奖励资金;医疗费用达到3万元时,当年节约奖励资金冲抵为零。

3)分段冲抵后,奖励资金节余部分全部归个人所有,并于次年3月份一次性发放给离休干部本人。

4)离休干部医疗费节约奖励资金的结算年度为每年11日至1231日,出现跨年度住院情况,按照当年1231日结算时的累计费用计算。

17、离休干部医疗费用为什么存在不予支付?

答:(1)离休干部是国家宝贵财富,为我党和人民群众做出巨大的贡献,目前政府也给予了很高的医疗保障,在药品目录、诊疗项目范围、生活服务设施范围内的合理医疗费用全额报销,在此范围外发生的医疗费用,离休干部医疗统筹不予支付。

2)根据《关于印发< 关于离休干部医疗统筹管理的补充意见>的通知》(蚌办发[2002]30号)规定,离休干部医疗统筹不予支付的其他费用,若参加统筹前单位给予报销的,由单位根据情况酌情给予解决。

3)离休干部医疗待遇是保障离休干部本人的,对于极个别 “一人离休,全家吃药”不合理现象,离休干部医疗统筹不予支付。另外,为保证离休干部用药安全,超量用药和重复用药也是离休医疗统筹不予支付的。

点击数: 更新时间:2014/11/28 10:32:02
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