蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法

印发蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法的通知
蚌政办〔2007107

各县、区人民政府,市政府各部门、各直属单位:
《蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法》已经市十三届人民政府第85次市长办公会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻实行。

○○七年十二月三十一日


蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法

第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度,扩大医疗保险覆盖面,保障参保人员的基本医疗需求,促进经济社会和谐发展,根据国家和省有关文件精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称城镇职工基本医疗保险,是指适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,以用人单位参保为主体,多种形式并存,保障职工基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则:
(一)基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应;
(二)城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险,实行属地管理;
(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
(五)享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应。
第四条 本市行政区域内城镇所有用人单位及其职工,包括企业、个体经济组织、民办非企业单位、党政机关、事业单位、社会团体,都应参加城镇职工基本医疗保险。
本市城镇个体劳动者、灵活就业人员、失业人员可以个人身份参加(接续)城镇职工基本医疗保险。
所有驻蚌的中央、省属企事业单位也应按照属地管理的原则参加本市城镇职工基本医疗保险(省政府另行规定的除外)。
第五条 基本医疗保险实行市级统筹,由市、县分别组织实施,基金分块运作。
第六条 市劳动保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险的组织实施和管理工作,所属社会保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险的相关业务。
财政、卫生、物价、审计、地税和食品药品监督管理等部门应按照各自职责,密切配合,共同做好医疗保险工作。
第二章 基本医疗保险费的征缴

第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费,以本单位上年度全部在职职工工资总额为基数,费率为8%;职工个人缴纳基本医疗保险费,以本人上年度月平均工资为基数,费率为2%。新建单位当年缴费基数按单位在职参保人员个人缴费基数之和确定;当年新建单位的职工或用人单位新增的职工,其个人缴费基数按本人第一月的工资确定。
城镇个体劳动者、灵活就业人员、失业人员,统一按个体缴费基数的6%缴纳基本医疗保险费,不建立个人帐户。个体缴费基数按全省上年度在岗职工平均工资的一定比例确定,每年由市劳动保障行政部门定期公布。
在职职工个人缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资60%的,按60%确定缴费基数;高于全省上年度在岗职工平均工资300%的,按300%确定缴费基数。单位缴费基数不得低于单位全部参保人员个人缴费基数之和。
参保人员达到法定退休条件,按国家规定办理退休(退职)手续后,个人不再缴纳基本医疗保险费。
随着经济的发展,单位和职工个人缴费费率作相应的调整。
第八条 参加基本医疗保险实行最低缴费年限。参保人员在职期间累计缴纳基本医疗保险费的时间,必须男性满30年和女性满25年(其中实际缴费年限不低于10年)。按国家政策办理过招用工手续的职工,其2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄和工作年限视同基本医疗保险的缴费年限。
职工办理退休手续时未达到最低缴费年限的,应按照当年个体缴费标准一次性补足差额年限部分费用,退休后方能享受退休人员待遇。
超过法定退休年龄的人员,补办参加医疗保险应按照参保当年缴费标准由所在单位(无单位的由个人缴纳)一次性补足最低缴费年限费用。
第九条 用人单位参加基本医疗保险应按照相关规定,向市社会保险基金征缴中心申请办理参保登记。职工个人应缴纳的医疗保险费,由用人单位按月从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的医疗保险费按月缴纳,由地税部门征收。
第十条 用人单位和职工应按时足额缴纳医疗保险费,在其应缴纳的医疗保险费到帐后的次月起,其职工和退休人员开始享受医疗保险待遇。
设立医疗保险待遇等待期。参保人数不足8人的新参保单位(机关事业单位除外),从应缴纳的医疗保险费到帐后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。个体新参保人员从应缴纳的医疗保险费到帐后的第13个月起开始享受医疗保险待遇。
第十一条 《蚌埠市建立基本医疗保险统筹补充金暂行办法(试行)》(蚌政〔2000〕30号配套办法)终止实行。取消原用人单位(含全额拨款的党政机关事业单位)、个体参保退休人员每人每月缴纳的20元基本医疗保险统筹补充费。
第三章 基本医疗保险基金的建立
第十二条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入本人个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费,其中按一定比例记入个人帐户,大部分用于建立统筹基金。
第十三条 单位缴费部分按下列比例记入职工个人帐户:在职职工按35岁以下(含35岁)、36-45岁(含45岁)、45岁以上至退休三个年龄段,分别为本人缴费基数的0.5%、1%、1.3%;退休人员按70岁以下(含70岁)及70岁以上二个年龄段,分别为本市上年度医疗保险人均缴费基数的3.5%、3.8%。(原退休人员个人帐户记入金额高于按本办法记入金额的,保留不变)
原无个人帐户的参保人员,其退休后统一按本市上年度医疗保险人均缴费基数的0.5%建立个人帐户。
本办法实施前的破产企业已按每月20元定额为退休人员预留建立个人帐户的,调整为按本市上年度(从2007年度起)医疗保险人均缴费基数(以2007年度人均缴费基数核算)的1.5%记入个人帐户。
第十四条 个人帐户记入比例按本人居民身份证年龄核定,医疗保险费到帐后实时记入。个人帐户的本金和利息归个人所有,专用于本人医疗支出,按规定结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动时,个人帐户余额可随同转移。
第十五条 统筹基金和个人帐户应分别进行管理、核算,不得相互挤占。统筹基金主要用于符合基本医疗保险规定范围内的住院医疗费用及门诊规定的慢性病和特殊病医疗费用;个人帐户主要用于符合基本医疗保险规定的门诊费用、定点零售药店购药费用及住院个人自付医疗费用。
第十六条 社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户,统一制发社会保障卡,用于记载参保人员基本信息和个人帐户资金收支情况。参保人员持卡可在本市各连网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
第四章 基本医疗保险待遇的支付
第十七条 国家对基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施实施管理。除不予支付范围外,其它符合基本医疗保险管理规定范围内的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按规定标准支付。
参保人员住院发生属于基本医疗保险支付的“乙类目录”药品、部分特殊检查、治疗项目费用,先由个人自付15%,余下部分纳入统筹基金支付范围按规定标准支付。
参保人员在三级、二级、一级医疗机构住院的床位费,按每日12元、10元、8元的标准纳入统筹基金支付范围按规定标准支付。
第十八条 设立基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。住院起付标准按照医疗机构等级确定,在一个医疗保险结算年度内,参保人员首次住院治疗,基金的起付标准为:三级定点医疗机构600元;二级定点医疗机构540元;一级定点医疗机构400元。第二次及以后住院的起付标准按第一次住院起付标准降低100元实行。
统筹基金的年度最高支付限额为4万元。
第十九条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用,扣除基本医疗保险不予支付范围费用和其它个人应承担费用后,起付标准以下的医疗费用由参保人员自付,起付标准以上的医疗费用进入基本医疗费用段,由统筹基金和个人分别按不同比例承担,其中个人负担的医疗费用年度分段按比例累加计算。具体比例见下表:

医疗

机构

级别

基本医疗费用段统筹基金和个人分担比例(%)

起付标准-10000元(含10000元)

10000元以上

在职

退休

在职

退休

统筹基金

个人

统筹基金

个人

统筹基金

个人

统筹基金

个人

三级

85

15

88

12

90

10

92

8

二级

88

12

90

10

94

6

95

5

一级

93

7

95

5

98

2

98.5

1.5


医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额的具体数额,由劳动保障行政部门根据基金运行情况适时调整。
第二十条 参保人员经鉴定患有恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植后排斥三种特殊病,在本人选择的定点医院门诊治疗,发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算方式按照本办法第十八条、第十九条实行。
第二十一条 参保人员门诊治疗规定的慢性病种疾病,其发生的符合规定的医疗费用,在600元以上部分,统筹基金在一个结算年度内按比例和限额给予补助。具体补助比例、限额标准和结算方式由劳动保障部门另行公布。
第二十二条 参保人员因病情需要或医疗技术所限确需异地转诊、转院的,须由本市三级或专科定点医疗机构提出,报经市医疗保险管理中心认定备案。异地转院原则上限于本省及北京市、上海市、南京市三级甲等且为当地医疗保险定点医疗机构。其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付,然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市三级定点医疗机构住院标准结算,其中个人承担比例增加10%。
异地转院医疗时间最长为二个月,超出期限的,须办理延期审批手续。
第二十三条 经认定的异地安置退休人员(户籍迁往外地),可在居住地选择2家不同级别的定点医疗机构作为本人定点住院医院或进行特殊病门诊治疗,其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付,然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市住院标准审核结算。
经认定的长期异地居住人员(户籍在本市)的住院医疗费用按本市住院标准审核结算后,统筹基金应承担部分按80%支付。
第二十四条 参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊抢救住院,应在5个工作日内向医疗保险管理中心登记备案。发生的医疗费用,按本市异地转诊、转院规定结算。
第二十五条 凡参保人员异地发生的住院医疗费用,未按规定程序办理认定或备案手续的,基本医疗保险费用段个人承担比例增加15%。
第二十六条 参保人员因公(工)伤、生育、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,按有关规定处理,基本医疗保险基金不予支付。
第二十七条 用人单位及其职工中断或未足额缴纳医疗保险费,社会保险经办机构自次月起中止向个人帐户划拨资金,并暂停用人单位所有参保人员(含退休人员)医疗保险待遇。用人单位和职工补足欠费及滞纳金的,从次月起恢复享受医疗保险待遇,补记个人帐户,缴费年限可连续计算;对欠费期间发生的医疗费用,经按规定审核结算后,统筹基金应承担部分按80%支付,余下20%由单位承担。
个体参保人员中断或未足额缴费的,自次月起暂停享受医疗保险待遇。参保人员中断缴费3个月以内补齐费用的,从正常缴费次月起恢复享受医疗保险待遇;中断缴费未超过12个月的,补齐费用后从正常连续缴费的第7个月起恢复享受医疗保险待遇;中断超过12个月以上的,比照个体新参保处理,以前的缴费年限(含视同缴费年限)与以后继续缴费的年限合并计算。中断期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第五章 大病医疗救助和补充医疗保险
第二十八条 凡本市城镇职工基本医疗保险参保人员,均应参加大病医疗救助,缴纳医疗救助金。医疗救助金按在册职工和退休(职)人员每人每月8元标准缴纳,其中用人单位按每人每月5元标准缴纳,职工个人按每人每月3元标准缴纳;个体参保人员按每人每月8元标准缴纳。一个结算年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上到15万元部分,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准的医疗费用,由医疗救助基金按比例支付。
第二十九条 有条件的用人单位在参加基本医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险,提高单位职工的社会医疗待遇水平。
第三十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,按规定享受公务员医疗补助待遇。
公务员医疗补助费,以本单位上年度在职职工工资总额和退休人员退休金总额之和为基数,按2%比例缴纳。主要用于支付公务员应缴纳的医疗救助金、按规定补助医疗保险个人自付部分费用以及中央和省规定的医疗照顾对象。
第三十一条 二等乙级以上革命伤残军人参加基本医疗保险,按全省上年度在职职工平均工资标准的30%缴纳基本医疗保险费,建立专项基金,单独列帐,其中总量的30%左右划入二乙人员的个人帐户;其余部分分别划入统筹基金和医疗救助金。
第六章 基本医疗保险费用结算
第三十二条 医疗保险管理中心根据“以收定支、收支平衡”的原则,对定点医疗机构的医疗费用按照“总量控制、定额预付、单元结算、综合考核,在一定范围内超支分担、节余奖励”的办法结算。
第三十三条 参保人员在定点医疗机构门诊、取药或在定点零售药店购药,持社会保障卡使用个人帐户支付医疗费用的,医疗保险管理中心按个人帐户实际发生额与定点医疗机构或定点零售药店结算。
第三十四条 参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,属个人自付部分的费用,由本人与定点医疗机构直接结算,其中使用个人帐户支付费用的按第三十三条办法结算。属统筹基金支付的,由医疗保险管理中心按协议与定点医疗机构结算;异地发生的费用,由医疗保险管理中心与个人按规定直接结算。
第七章 基本医疗保险服务管理
第三十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店分类管理制度。定点医疗机构和定点零售药店的资格由劳动保障行政部门根据参保人员总数和居住范围,按照合理布局、总量控制、方便参保人员就医购药的原则进行确定。定点机构依据其技术水平、硬件设施、经营规模等情况承担不同类别的医疗保险服务业务。
定点医疗机构和定点零售药店资格每年审查一次。
第三十六条 医疗保险管理中心要加强对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的业务引导和服务管理。通过与定点机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、结算标准以及医疗费用的审核与控制等。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应认真实行城镇职工基本医疗保险的各项政策,加强内部医疗保险服务管理,遵守国家物价收费标准和疾病诊疗规范,健全制度,完善设施,为参保患者提供优质服务。
第三十八条 劳动保障行政部门每年定期或不定期会同市卫生、物价、食品药品监督等部门,对定点医疗机构和定点零售药店的服务质量、诊疗过程、保障基本医疗以及合理控制费用等情况进行监督检查,检查结果作为年审和年终结算考核的依据。
第三十九条 加快推进医疗卫生和药品流通体制改革,促进医疗卫生事业的健康发展。合理调整医疗机构和零售药店布局,优化卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。
第八章 基本医疗保险基金的管理和监督
第四十条 基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。
第四十一条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第四十二条 基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定实行,利息并入基本医疗保险基金。
第四十三条 劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十四条 设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第四十五条 社会保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取。
第九章 法律责任
第四十六条 用人单位未按规定如实申报工资总额和职工人数,或拒缴、拖欠基本医疗保险费的,责令限期改正,并按照《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。
  第四十七条 对参保人员违反规定,采用欺诈手段,虚报、冒领、骗取基本医疗保险基金的,除向直接责任人追回已发生的医疗费用外,暂停其医疗保险待遇1-3年,并由其主管部门或单位进行处理;情节特别严重的,依照相关法律法规进行处罚。
第四十八条 定点医疗机构和定点零售药店违反基本医疗保险管理规定,造成医疗保险费用不合理开支,或采用不正当手段套取医疗保险基金的,除追回已发生的医疗费用,按违规金额1-3倍扣款外,并视情节轻重,给予通报批评、限期整改3-6个月、取消定点资格等处理。对负有直接责任的工作人员由其上级主管部门或单位进行处理;情节特别严重的,依照相关法律法规进行处罚。
第四十九条 政府行政部门、社会保险经办机构工作人员违反医疗保险政策规定,造成医疗保险基金损失的,除追回相关损失外,视情节轻重,按国家法律法规的规定给予处罚。
第十章 附  则
第五十条 原与《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)及实施细则和相关配套办法》(蚌政〔2000〕30号)同时发布的《蚌埠市城镇职工医疗保险制度改革办法实施细则(试行)》、《蚌埠市城镇职工基本医疗保险统筹基金使用结算暂行办法(试行)》、《蚌埠市医疗救助金征缴和使用暂行办法(试行)》由劳动保障行政部门另行发布。
第五十一条 本办法由市劳动保障行政部门负责说明。

第五十二条 本办法自2008年1月1日起实行。

点击数: 更新时间:2014/05/14 15:23:38
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